Materialize bootstrap Dashboard by Pixinvent

Siloam Sriwijaya Sejahtera

Langkah 1 dari 4 25%

Transfer biaya simpanan awal sebesar Rp 80.000 ke rekening Bank Mandiri 1120504008009 a.n Koperasi Konsumen Siloam Sriwijaya.
Simpan bukti transfer untuk diunggah di bawah ini.
Isi formulir pendaftaran dengan data yang benar sesuai KTP.

Unggah Bukti Transfer *

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks 2MB)

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *

NIK KTP *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Kewarganegaraan *

Status Pernikahan *

Agama *

Pendidikan Terakhir *

Jumlah Tanggungan

Divisi/Departemen *

Asal Ruangan (Contoh: OPD/IPD 5)

Status Kerja *

Nomor WhatsApp *

Alamat Email

Alamat Rumah Sekarang (Sesuai Domisili) *

Kelurahan *

Kecamatan *

Kota *

Kode Pos *

Status Rumah *

Nama Ibu Kandung *

Nama Lengkap Suami/Istri (Jika Ada)

Nama Ahli Waris *

Nama Kontak Darurat (Keluarga Tidak Serumah) *

Nomor HP Kontak Darurat *

Foto KTP *

Foto Kartu Keluarga (KK) *

Foto Diri / Pas Foto (Selfie) *